병원을 자주 다니거나 입원을 한 해가 있었다면, 낸 병원비 일부를 돌려받을 수 있습니다.
2025년에 의료비가 많이 나왔다면 2026년 8월에 환급 대상이 될 수 있어요.
이 제도가 바로 본인부담상한제입니다.
소득이 낮을수록 더 일찍, 더 많이 돌려받는 구조라 어르신 가구에 특히 유리합니다.
본인부담상한제란?
1년 동안 낸 건강보험 급여 진료비 본인부담금이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘으면, 건강보험공단이 초과분을 돌려주는 제도입니다.
쉽게 말하면: “병원비를 이 이상은 내지 않아도 된다"는 한도선이에요.
계산 기간: 매년 1월 1일 ~ 12월 31일 (연도별로 따로 계산)
이런 분이 해당됩니다
- 국민건강보험 가입자 전원 (직장·지역·피부양자 모두)
- 한 해 동안 급여 진료비 본인부담금 합계가 상한액을 초과한 경우
이런 건 포함 안 됩니다
- 비급여 항목 (치료비 중 보험 적용 안 되는 부분)
- 선택진료비, 상급병실료
- 가족 합산 불가 → 각자 개인 단위로 계산
소득분위별 상한액 (2025년 기준)
본인이 어느 소득분위인지에 따라 상한액이 다릅니다.
건강보험료를 기준으로 공단이 자동 산정하며, 따로 서류를 낼 필요가 없습니다.
| 소득분위 | 연간 상한액 |
|---|---|
| 1분위 (최저소득) | 약 89만 원 |
| 2~3분위 | 약 110만 원 |
| 4~5분위 | 약 170만 원 |
| 6~7분위 | 약 310만 원 |
| 8분위 | 약 420만 원 |
| 9분위 | 약 520만 원 |
| 10분위 (최고소득) | 약 826만 원 |
예시: 1분위 가구가 한 해 동안 급여 병원비를 250만 원 냈다면?
→ 상한액 89만 원을 제외한 161만 원 환급
상한액은 매년 1월에 물가 변동률을 반영해 조정됩니다. (출처: 보건복지부)
사전급여 vs 사후환급, 어떻게 다른가요?
사전급여: 한 병원에서 계속 입원·치료받는 경우, 병원이 먼저 공단에 직접 청구합니다. 환자는 상한액 초과 후 추가 비용을 낼 필요가 없습니다.
사후환급: 여러 병원이나 약국을 이용한 경우, 다음 해 8~9월에 공단에서 ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문’을 우편으로 보내줍니다. 안내문을 받으면 직접 신청해야 합니다. 신청하지 않으면 돌려받을 수 없어요.
신청 방법 단계별 안내
방법 1. 자동환급 계좌 미리 등록 (가장 편리)
계좌를 사전에 등록해두면 매년 자동으로 입금됩니다. 안내문을 기다릴 필요가 없어요.
- 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 접속 또는 ‘The건강보험’ 앱 실행
- 로그인 후 환급금 조회·신청 메뉴 선택
- 자동환급 계좌 등록 → 본인 명의 계좌번호 입력
- 등록 완료 → 이후 매년 자동 입금
방법 2. 안내문 받고 신청
- 온라인: 공단 홈페이지 또는 앱에서 신청
- 전화: 1577-1000 (국민건강보험공단 고객센터)
- 우편·팩스: 안내문에 동봉된 신청서 작성 후 발송
- 방문: 가까운 건강보험공단 지사
대리인이 신청할 경우 위임장 + 가족관계증명서 지참이 필요합니다.
환급 시기와 소멸시효
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 지급 시작 | 해당 연도 다음 해 8월 말~9월 초 |
| 2025년 병원비 | 2026년 8월 이후 지급 |
| 입금 소요 | 신청 후 약 1~2주 |
| 소멸시효 | 지급 대상 확정일로부터 3년 |
주의: 안내문을 받고 3년 안에 신청하지 않으면 권리가 소멸합니다.
안내문이 도착하지 않았더라도 공단 홈페이지에서 직접 확인·신청할 수 있습니다.
환급받을 금액 미리 확인하는 법
- 공단 홈페이지(nhis.or.kr) 로그인
- 건강iN → 나의 건강관리 → 진료비 조회 에서 연간 본인부담금 확인
- 내 소득분위 상한액과 비교
정부24에서도 신청 가능: 정부24 바로가기
자주 묻는 질문
Q. 안내문을 못 받았는데 신청할 수 있나요?
네. 주소 변경이나 우편 누락으로 안내문을 못 받는 경우가 있습니다. 공단 홈페이지나 앱에서 직접 로그인해 환급금 조회를 하면 대상 여부를 확인하고 바로 신청할 수 있습니다.
Q. 가족 여러 명의 병원비를 합산할 수 있나요?
아닙니다. 개인 단위로 계산합니다. 아버지와 어머니가 각각 병원비를 낸 경우, 각자 따로 상한액과 비교해야 합니다.
Q. 비급여 치료비도 포함되나요?
포함되지 않습니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목만 계산됩니다. 상급병실료, 선택진료비, 비급여 약제비 등은 제외됩니다.
Q. 내 소득분위는 어떻게 확인하나요?
전년도 건강보험료를 기준으로 공단이 자동으로 산정합니다. 공단 홈페이지에서 내 소득분위 확인이 가능합니다.
Q. 실비보험과 중복으로 받을 수 있나요?
일반적으로 본인부담상한제 환급금은 실비보험의 보상 범위와 별개로 처리됩니다. 다만 실비보험 약관에 따라 다를 수 있으니 가입한 보험사에 확인하세요.
Q. 환급금이 얼마인지 미리 알 수 있나요?
공단 홈페이지에서 당해 연도 본인부담금 누계를 조회할 수 있습니다. 상한액과 비교해 초과분을 직접 계산해볼 수 있어요.